Decisão reconhece que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente e determina o fornecimento da órtese Starband em razão da urgência terapêutica.
Uma importante decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reafirmou a proteção do direito à saúde de crianças em desenvolvimento. A 6ª Turma Cível manteve a determinação para que uma operadora de plano de saúde forneça a órtese craniana Starband a uma criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, afastando a negativa baseada no Rol da ANS.
O entendimento reforça um princípio consolidado na jurisprudência: o plano de saúde não pode substituir o médico na definição do tratamento mais adequado ao paciente.
Entenda o caso
A criança recebeu prescrição médica para utilização da órtese craniana Starband, confeccionada sob medida, como tratamento para corrigir a deformidade craniana durante uma fase decisiva do desenvolvimento infantil.
Entretanto, a operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o dispositivo não integra o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seria uma órtese não vinculada a procedimento cirúrgico.
Diante da urgência, a Justiça de primeiro grau determinou que o plano autorizasse o fornecimento da órtese e dos atendimentos necessários à adaptação da paciente no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.
A janela terapêutica foi determinante
Ao julgar o recurso da operadora, o relator, desembargador Alfeu Machado, destacou que a órtese possui finalidade terapêutica, e não estética.
Segundo a decisão, o tratamento deve ser iniciado dentro da chamada janela terapêutica, período em que o crescimento do crânio permite maior eficácia na correção da plagiocefalia. O atraso poderia reduzir significativamente os resultados e até exigir intervenções futuras mais invasivas.
Por unanimidade, a 6ª Turma Cível manteve a tutela de urgência e garantiu o direito da criança ao tratamento prescrito.
O Rol da ANS impede a cobertura?
Não necessariamente.
Desde as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo mitigado, permitindo a cobertura de tratamentos que preencham determinados requisitos legais, especialmente quando há indicação médica fundamentada e evidências de eficácia.
Além disso, os tribunais brasileiros têm reiteradamente reconhecido que a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol não é suficiente para afastar o direito do beneficiário, sobretudo em situações que envolvem risco ao desenvolvimento ou agravamento do quadro clínico.
O que essa decisão representa para as famílias?
A decisão do TJDFT fortalece a proteção de crianças que necessitam de tratamentos especializados e reafirma que:
- a indicação do tratamento compete ao médico assistente;
- a urgência clínica deve prevalecer sobre limitações administrativas do plano;
- órteses com finalidade terapêutica podem ter cobertura obrigatória quando essenciais ao tratamento;
- o Poder Judiciário pode determinar o fornecimento imediato para preservar a eficácia terapêutica.
Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando a prescrição médica, o quadro clínico e a documentação apresentada.
Conclusão
A decisão representa mais um importante precedente em favor do direito à saúde e da proteção integral da criança. Quando há prescrição médica fundamentada e risco de perda da eficácia do tratamento, a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva, cabendo ao Judiciário assegurar o acesso ao tratamento adequado.
Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), 6ª Turma Cível. Processo nº 0714570-70.2026.8.07.0000.