Decisão da 7ª Turma Cível do TJDFT reforça que a operadora deve disponibilizar profissional tecnicamente habilitado para executar o tratamento nutricional prescrito, mesmo sem título formal de especialista em seletividade alimentar.
A cobertura de tratamentos multidisciplinares para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) continua sendo uma questão relevante no Direito da Saúde. Em decisão unânime, a 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) reconheceu que uma operadora de plano de saúde deve assegurar o acompanhamento nutricional prescrito para paciente autista com seletividade alimentar.
O entendimento é especialmente relevante porque a operadora havia sustentado que não estaria obrigada a custear o atendimento por nutricionista especializado em seletividade alimentar, sob o argumento de que essa especialidade não consta expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ao examinar o caso, o colegiado destacou que a ausência de um título formal de especialista não afasta, por si só, o dever de garantir o tratamento indicado, desde que exista necessidade clínica e o profissional disponibilizado tenha capacidade técnica para executá-lo.
A decisão foi proferida no processo nº 0703533-13.2021.8.07.0003.
Acompanhamento nutricional no tratamento do autismo
A seletividade alimentar pode representar um desafio importante para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, exigindo avaliação individualizada e acompanhamento adequado, conforme as necessidades de cada paciente.
Nessas circunstâncias, a indicação de acompanhamento nutricional deve ser examinada à luz das necessidades clínicas documentadas e do plano terapêutico estabelecido pelos profissionais responsáveis pelo cuidado.
No caso analisado pelo TJDFT, a controvérsia não se limitava à existência de uma especialidade profissional formalmente reconhecida. O ponto central era verificar se a operadora deveria garantir atendimento por profissional tecnicamente apto a realizar o acompanhamento nutricional prescrito.
A Turma concluiu que a falta de um título específico em seletividade alimentar não seria suficiente para afastar essa obrigação.
O que diz a legislação sobre o atendimento à pessoa com TEA?
A fundamentação do julgamento considerou a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
A legislação assegura à pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde voltados à atenção integral às suas necessidades, incluindo atendimento multiprofissional e cuidados relacionados à nutrição adequada e à terapia nutricional.
Esse marco legal deve ser considerado na análise das controvérsias envolvendo a assistência à saúde de pessoas autistas, especialmente quando existe prescrição individualizada e necessidade de acompanhamento por diferentes profissionais.
A interpretação das obrigações das operadoras também deve observar a legislação dos planos de saúde e a regulamentação aplicável da ANS.
A operadora precisa disponibilizar profissional tecnicamente habilitado
Um dos pontos centrais da decisão diz respeito à qualificação do profissional responsável pelo tratamento.
Segundo o entendimento adotado pelo colegiado, a operadora deve disponibilizar profissional apto a executar a técnica ou o método indicado para o paciente, conforme a regulamentação aplicável aos atendimentos de pessoas com transtornos do desenvolvimento.
Isso significa que a discussão sobre a cobertura não deve ser reduzida à existência de uma denominação formal de especialidade. É necessário verificar se o profissional disponibilizado possui capacidade técnica para realizar o atendimento prescrito e atender às necessidades clínicas do beneficiário.
A decisão também estabeleceu que, caso a rede credenciada não disponha de profissional habilitado para o atendimento necessário, a operadora deverá viabilizá-lo fora da rede, nos termos da regulamentação aplicável.
A insuficiência da rede credenciada, portanto, não pode ser analisada isoladamente da obrigação de assegurar o atendimento devido ao beneficiário.
Negativa de cobertura gera automaticamente direito a indenização por danos morais?
Embora tenha mantido a obrigação de garantir o acompanhamento nutricional, o TJDFT afastou a indenização por danos morais.
Nesse ponto, os julgadores aplicaram o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema Repetitivo 1.365, segundo o qual a negativa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido.
De acordo com as informações divulgadas pelo Tribunal, não ficou demonstrado agravamento da condição de saúde do beneficiário ou prejuízo relevante aos seus direitos da personalidade que justificasse a indenização.
É importante, portanto, distinguir duas questões jurídicas: a existência de obrigação de cobertura assistencial e a configuração de responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais.
A conclusão de que o tratamento deve ser custeado não conduz, necessariamente, ao reconhecimento automático de danos morais. Essa segunda questão exige análise das circunstâncias concretas, das consequências da negativa e dos elementos de prova disponíveis.
O que essa decisão representa para famílias de pessoas autistas?
O julgamento oferece parâmetros relevantes para a análise de recusas de cobertura envolvendo acompanhamento nutricional e outras necessidades assistenciais de pessoas com TEA.
Em casos semelhantes, alguns elementos podem ser importantes para a avaliação jurídica:
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Prescrição fundamentada: documentação que demonstre a necessidade do acompanhamento nutricional e sua relação com as condições clínicas do paciente.
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Indicação terapêutica individualizada: informações sobre os objetivos do tratamento e as necessidades específicas do beneficiário.
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Qualificação profissional: elementos que permitam verificar a aptidão técnica do profissional para executar o atendimento indicado.
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Disponibilidade da rede credenciada: registros das solicitações realizadas e das respostas fornecidas pela operadora, especialmente quando não houver profissional habilitado disponível.
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Consequências da negativa: documentação de eventuais prejuízos concretos à saúde ou aos direitos da personalidade, quando houver discussão sobre indenização.
Esses elementos não garantem, isoladamente, determinado resultado judicial, mas podem contribuir para a adequada compreensão da controvérsia e para a avaliação das medidas juridicamente cabíveis.
Cada situação deve ser examinada de acordo com a prescrição, as condições contratuais, a legislação aplicável, as normas regulatórias e as provas disponíveis.
Direito da Saúde em Limeira/SP: cobertura de tratamentos para pessoas com autismo
As controvérsias envolvendo planos de saúde e tratamentos para pessoas com Transtorno do Espectro Autista exigem análise cuidadosa das obrigações assistenciais, das normas da ANS e das particularidades clínicas de cada beneficiário.
Em Limeira/SP, famílias que enfrentam dificuldades para obter acompanhamento nutricional ou outros atendimentos prescritos podem buscar orientação jurídica para avaliar a justificativa da negativa, a disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada e as alternativas previstas na legislação.
A atuação em Direito Médico, Odontológico e da Saúde envolve a análise individualizada de cada caso, sem presumir que decisões proferidas em outros processos sejam automaticamente aplicáveis a todas as situações.
A decisão do TJDFT reforça a importância de examinar a necessidade clínica do tratamento e a capacidade técnica do profissional, sem transformar a ausência de um título formal de especialista em justificativa suficiente, por si só, para afastar a cobertura devida.
Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT).
Processo: nº 0703533-13.2021.8.07.0003.
Escritório: Gianotto Sociedade de Advogados — Direito Médico, Odontológico e da Saúde, Limeira/SP.
Conteúdo informativo. A análise de situações concretas depende das circunstâncias, da documentação e das normas aplicáveis a cada caso.